To main content
To navigation
Uit meer dan
1000 waarderingen
, beveelt 96% ons aan.
Menu
Wonen bij
Zorgaanbod
Ons zorgteam
Vrijheid & veiligheid
Anderen vertellen
Financiën
Wachttijden
Inschrijven
Werken bij
Vacatures
Collega’s vertellen
Onze cultuur
Opleidingen
Job Alert
Onze huizen
Over ons
Missie & visie
Nieuws
Kwaliteit van zorg
De verwantenraad
Geschiedenis
Video’s
Contact
Zoeken
Zoeken
Close search
Inschrijven
Aanmelden om te wonen bij Dagelijks Leven
Algemeen
Gewenste ingangsdatum*
Gewenste ingangsdatum
*
Zo spoedig mogelijk
Gewenste locatie*
Naam/plaats specifieke locatie, voorkeur 1
*
Naam/plaats specifieke locatie, voorkeur 2
Informatie
Uw gegevens*
Achternaam
*
Voorletters
Roepnaam
*
Geslacht
*
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
BSN Nummer
*
Telefoonnummer
Burgerlijke staat:
*
Burgerlijke staat:
Gehuwd
Geregistreerd partnerschap
Samenwonend
Ongehuwd/Gescheiden
Weduwnaar/Weduwe
Alleenstaand
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
Polisnummer
*
IBAN Nummer
Gegevens mbt zorgbehoefte
Omschrijving situatie
Omschrijving situatie
*
Diagnose*
Diagnose opties
*
Ziekte van Alzheimer
Vasculaire dementie
Ziekte van Parkinson
Lewy Body dementie
Korsakov
Frontotempolare dementie/ziekte van Pick
Anders:
Andere diagnose namelijk
Datum diagnose
*
Bijkomende problematiek
Is er sprake van dwaalgedrag?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Is er sprake van gedragsproblematiek?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Is er sprake van psychiatrische problemen?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Is er ooit sprake geweest van (dragerschap van) een resistente bacterie?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Gegevens Contactpersoon persoonlijke belangen
Contactpersoon*
Naam
*
Relatie
*
Relatie tot bewoner
Partner
Zoon
Dochter
Familielid
Anders
Adres
*
Straat + huisnummer
Plaats
Postcode
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
*
Gegevens huidige zorg
Huidige indicatiegegevens*
Huidige indicatiegegevens
*
WMO (huishoudelijke hulp/ begeleiding)
Zorgverzekeringswet (persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling)
Wet langdurige zorg (Wlz), zo ja: welke zorgprofiel?
Huidige indicatiegegevens
*
VV 4
VV 5
VV 6
VV 7
Geen indicatie
Is er een aanvraag gedaan bij het CIZ voor een besluit tot opname en verblijf?
*
Ja
Nee
Uitkomst van het onderzoek door CIZ is:
*
Vrijwillige opname
Besluit tot opname en verblijf (artikel 21)
Verzet (RM = Rechterlijke machtiging of IBS = Inbewaringstelling)
Geen besluit tot opname en verblijf
Nog niet bekend
Wij vragen u om een kopie/scan van de besluitbrief mee te sturen.
*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
U dient voor aanvang zorg een aanvraag in te dienen bij het CIZ, tenzij er aantoonbaar sprake is van een vrijwillige opname.
*
Ik ga een aanvraag indienen
Het gaat om een aantoonbare vrijwillige opname
NB. Voor Verblijf bij Dagelijks Leven is minimaal zorgprofiel VV05 vereist. U kunt dit aanvragen via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zie
www.ciz.nl
Huisarts*
Naam Huisarts
Plaats Huisarts
Casemanager dementie*
Naam Casemanager
Telefoon Casemanager
Zorgaanbieder(s)*
Naam thuiszorg
Naam huishoudelijkhulp
Naam dagbesteding
Bijlages
Kopie Wlz-indicatie
Kopie Wlz-indicatie
Max. bestandsgrootte: 12 MB.
Kopie volmacht / beschikking
Kopie volmacht / beschikking
Max. bestandsgrootte: 12 MB.
Bevestigen
Ik ga akkoord
*
Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden van dagelijks-leven.nl
