To main content
To navigation
Uit meer dan
750 waarderingen
, beveelt 96% ons aan.
Menu
Wonen bij
Zorgaanbod
Ons zorgteam
Vrijheid & veiligheid
Anderen vertellen
Financiën
Wachttijden
Inschrijven
Werken bij
Vacatures
Collega’s vertellen
Onze cultuur
Opleidingen
Job Alert
Onze huizen
Over ons
Missie & visie
Kwaliteit van zorg
De verwantenraad
Geschiedenis
Nieuws
Contact
Zoeken
Zoeken
Generic filters
Hidden label
Hidden label
Hidden label
Hidden label
Close search
Inschrijven
Aanmelden om te wonen bij Dagelijks Leven
Algemeen
Gewenste ingangsdatum*
Gewenste ingangsdatum
*
Zo spoedig mogelijk
Gewenste locatie*
Naam/plaats specifieke locatie, voorkeur 1
*
Naam/plaats specifieke locatie, voorkeur 2
Informatie
Uw gegevens*
Achternaam
*
Voorletters
Roepnaam
*
Geslacht
*
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
BSN Nummer
*
Telefoonnummer
Burgerlijke staat:
*
Burgerlijke staat:
Gehuwd
Geregistreerd partnerschap
Samenwonend
Ongehuwd/Gescheiden
Weduwnaar/Weduwe
Alleenstaand
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
Polisnummer
*
IBAN Nummer
Gegevens mbt zorgbehoefte
Omschrijving situatie
Omschrijving situatie
*
Diagnose*
Diagnose opties
*
Ziekte van Alzheimer
Vasculaire dementie
Ziekte van Parkinson
Lewy Body dementie
Korsakov
Frontotempolare dementie/ziekte van Pick
Anders:
Andere diagnose namelijk
Datum diagnose
*
Bijkomende problematiek
Is er sprake van dwaalgedrag?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Is er sprake van gedragsproblematiek?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Is er sprake van psychiatrische problemen?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Is er ooit sprake geweest van (dragerschap van) een resistente bacterie?
*
Ja
Nee
Toelichting
*
Gegevens Contactpersoon persoonlijke belangen
Contactpersoon*
Naam
*
Relatie
*
Relatie tot bewoner
Partner
Zoon
Dochter
Familielid
Anders
Adres
*
Straat + huisnummer
Plaats
Postcode
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres contactpersoon
*
Gegevens huidige zorg
Huidige indicatiegegevens*
Huidige indicatiegegevens
*
WMO (huishoudelijke hulp/ begeleiding)
Zorgverzekeringswet (persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling)
Wet langdurige zorg (Wlz), zo ja: welke zorgprofiel?
Huidige indicatiegegevens
*
VV 4
VV 5
VV 6
VV 7
Geen indicatie
Is er een aanvraag gedaan bij het CIZ voor een besluit tot opname en verblijf?
*
Ja
Nee
Uitkomst van het onderzoek door CIZ is:
*
Vrijwillige opname
Besluit tot opname en verblijf (artikel 21)
Verzet (RM = Rechterlijke machtiging of IBS = Inbewaringstelling)
Geen besluit tot opname en verblijf
Nog niet bekend
Wij vragen u om een kopie/scan van de besluitbrief mee te sturen.
*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
U dient voor aanvang zorg een aanvraag in te dienen bij het CIZ, tenzij er aantoonbaar sprake is van een vrijwillige opname.
*
Ik ga een aanvraag indienen
Het gaat om een aantoonbare vrijwillige opname
NB. Voor Verblijf bij Dagelijks Leven is minimaal zorgprofiel VV05 vereist. U kunt dit aanvragen via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zie
www.ciz.nl
Huisarts*
Naam Huisarts
Plaats Huisarts
Casemanager dementie*
Naam Casemanager
Telefoon Casemanager
Zorgaanbieder(s)*
Naam thuiszorg
Naam huishoudelijkhulp
Naam dagbesteding
Bijlages
Kopie Wlz-indicatie
Kopie Wlz-indicatie
Max. bestandsgrootte: 12 MB.
Kopie volmacht / beschikking
Kopie volmacht / beschikking
Max. bestandsgrootte: 12 MB.
Bevestigen
Ik ga akkoord
*
Ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden van dagelijks-leven.nl
